WNIOSEK O  WYDANIE  ZAŚWIADCZENIA
o niezaleganiu/stwierdzającego stan zaległości*
* niepotrzebne skreślić			
A. BURMISTRZ MIASTA JASŁA	
B. DANE PODATNIKA 	
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	1.      Identyfikator podatkowy NIP lub numer PESEL (identyfikatorem osoby fizycznej nie prowadzącej działalności gospodarczej lub niebędącej 
                     zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług jest numer PESEL)	
	2. NIP 
	3. PESEL
	4. REGON
	
	5. Nazwisko i imię lub pełna nazwa podatnika
	
B.2. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY 	
	6. Kraj
 	7. Województwo
	8. Powiat
	
	9. Gmina
	10. Ulica
	11. Nr domu
	12. Nr lokalu
	
	13. Miejscowość
	14. Kod pocztowy
	15. Poczta
		16. Nr telefonu
	
C. WNIOSEK	
17. Proszę o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu/ stwierdzającego stan zaległości* w podatkach i innych
należnościach, do których stosuje się przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa 

Zaświadczenie to potrzebne jest do przedłożenia w 
...........................................................................................................................................................................................................

celem ................................................................................................................................................................................................

18. Proszę o wydanie ........ egzemplarzy zaświadczenia.
19. Proszę o podanie w zaświadczeniu informacji (niewłaściwie skreślić):

a) czy w stosunku do wnioskodawcy prowadzone jest postępowanie mające na celu ujawnienie jego
zaległości podatkowych i określenie ich wysokości                                                      TAK         NIE 

b) czy w stosunku do wnioskodawcy prowadzone jest postępowanie egzekucyjne w administracji, również w zakresie innych
 niż podatkowe zobowiązań wnioskodawcy                                                                  TAK        NIE

c) czy w stosunku do wnioskodawcy prowadzone jest postępowanie w sprawach o przestępstwa skarbowe lub wykroczenia
 skarbowe  
                                                                                                                                        TAK           NIE

20. W zaświadczeniu proszę podać informacje dotyczące (niewłaściwie skreślić):

a) okresów, z których pochodzą zaległości i ich tytułów                                             TAK          NIE

b) podatków, których termin płatności został odroczony lub których płatność została rozłożona na raty
                                                                                                                                     TAK         NIE 	
 21. W ciągu ostatniego okresu ( 5 lat lub więcej w przypadku wystąpienia przerw lub zawieszenia terminu 
przedawnienia)
     TAK           NIE 

	
E. DATA I PODPIS	
22. Data

	23. Podpis podatnika, osoby  reprezentującej podatnika, pieczątka
	
F.  UPOWAŻNIENIE  DO  ODBIORU ZAŚWIADCZENIA  (WYPEŁNIĆ W  PRZYPADKU GDY ZAŚWIADCZENIE MA BYĆ ODEBRANE PRZEZ OSOBĘ INNĄ NIŻ WNIOSKODAWCA) 	
F.1. DANE UPOWAŻNIONEGO	
24. Nazwisko
	25. Pierwsze imię
	26. Stopień pokrewieństwa**
	
27. Rodzaj dokumentu  stwierdzającego  tożsamość
	28. Seria i numer dokumentu  stwierdzającego tożsamość
	
24.	29.  Ulica
	30. Numer domu
	31. Numer lokalu
	
 32. Miejscowość
	33. Kod pocztowy
	34. Poczta
	35. Nr telefonu
	
Ja niżej podpisany upoważniam wyżej wymienionego do odbioru wnioskowanego zaświadczenia.	
36. Data
	37.  Podpis podatnika, osoby  reprezentującej podatnika, pieczątka
	
G. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ODBIORU ZAŚWIADCZENIA  	
 Sposób odbioru zaświadczenia  (należy zaznaczyć właściwy kwadrat):
osobiście (w Urzędzie Miasta w Jaśle, ul. Rynek 12, 38-200 Jasło)
przez osobę upoważnioną (na podstawie  pełnomocnictwa) 
    przesyłką elektroniczną e-puap pod adres ……………………………………………………	
H. FORMA KONTAKTU ELEKTRONICZNEGO	
38. e-mail : ….....................................................................................................	39. inny …..............................................	
I. W załączeniu:
1/  Dowód uiszczenia opłaty skarbowej**
2/ .........................................................................................................................................................................................
3/  ........................................................................................................................................................................................
** Opłatę skarbową należy wpłacić na konto wójta/burmistrza/prezydenta właściwego ze względu na siedzibe organu, który wydaje zaświadczenie.
**Opłatę skarbową od pełnomocnictwa/upoważnienia  do odbioru zaświadczenia  należy wpłacać na konto wójta/burmistrza/prezydenta właściwego ze względu na miejsce złożenia dokumentu. 	
J. ADNOTACJE  URZĘDU